Paten-Programm für MS-Patienten

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Vorname *

Erstdiagnose *

Tag

Monat

Jahr

Ich möchte mich als Pate engagieren *

ja

nein

Ich wünsche mir eine Patenbetreuung durch:

eine MS-Patin

einen MS-Paten

Ich bin oder war PatientIn der Neurologie am Klinikum Rechts der Isar *

ja

nein

Ich bin damit einverstanden, dass mich ein Pate/eine Patin bzw. ein Patient/eine Patientin kontaktiert. *

ja

nein

Ich möchte wie folgt kontaktiert werden (Telefon oder E-Mail) *

Suchformular