Kontaktformular_MS_Patenprogramm | Klinik und Poliklinik für Neurologie

Anrede *	Vorname(n) *	Nachname *
Erstdiagnose *	Telefon-/Handynummer *	E-Mail *

Ich möchte mich als Pate engagieren. *

nein

Ich wünsche mir eine Patenbetreuung durch: *

eine MS-Patin

einen MS-Paten

egal

Ich bin PatientIn am: *

TUM Klinikum rechts der Isar

LMU Klinikum Campus Großhadern

CAPTCHA

What code is in the image?

Enter the characters shown in the image.

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

Einwilligung *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. Ebenfalls einverstanden bin ich im Rahmen des Bewerbungsprozesses per E-Mail oder telefonisch kontaktiert zu werden.