Kontakt bei Bewegungsstörungen Patientin/Patient Patientin/Patient Anrede * - Auswählen -FrauHerrKeine Vorname(n) * Nachname * Geburtsdatum * Versicherung * privat gesetzlich Telefon-/Handynummer * E-Mail Anliegen * - Auswählen -Termin Erstvorstellung (neu)Termin Wiedervorstellung (Bewegungsstörungsambulanz)Termin Wiedervorstellung (Botulinumtoxinbehandlung) Wunschzeitraum Der endgültige Termin wird nach Verfügbarkeit durch unsere Ambulanz mitgeteilt VorbefundeBei Anfragen zur Erstvorstellung bitten wir (soweit vorliegend) um das Hochladen folgender Unterlagen: Vorunterlagen mit Bezug zur Anfrage (z.B. Arztbriefe von Vorbehandlern, Ergebnisse von Voruntersuchungen) * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns etwaige medizinische Vorbefunde zukommen lassen:Upload von Vorbefunden Aktueller Medikationsplan (Bundesmedikationsplan oder anderweitige eigene Dokumentation) * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns einen aktuellen Medikationsplan zukommen lassen:Upload des Medikationsplans Bildgebende Untersuchungen (als Link, bei CDs bitte mitbringen zum Termin) * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns etwaige radiologische Befunde zukommen lassen, gerne auch Links/QR-Codes zu den Aufnahme:Upload von radiologischen Vorbefunden CAPTCHA Welche Zeichen sind in dem Bild zu sehen? Geben Sie die Zeichen ein, die im Bild gezeigt werden. Diese Sicherheitsfrage überprüft, ob Sie ein menschlicher Besucher sind und verhindert automatisches Spamming. Einwilligung * Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. Ebenfalls einverstanden bin ich im Rahmen des Bewerbungsprozesses per E-Mail oder telefonisch kontaktiert zu werden.