Paten-Programm für MS-Patienten

Name *

Vorname *

Erstdiagnose *

Tag

Monat

Jahr

Ich möchte mich als Pate engagieren *

ja

nein

Ich wünsche mir eine Patenbetreuung durch:

eine MS-Patin

einen MS-Paten

Ich bin oder war PatientIn der Neurologie am Klinikum Rechts der Isar *

ja

nein

Ich bin damit einverstanden, dass mich ein Pate/eine Patin bzw. ein Patient/eine Patientin kontaktiert. *

ja

nein

Ich kann wie folgt kontaktiert werden:

Telefon: *

E-Mail: *

Suchformular