Kontaktformular stationäre neurologische Aufnahme Durch wen erfolgt die Kontaktaufnahme? * Patientin/Patient Hausärztin/Hausarzt Neurologin/Neurologe Kontaktdaten: Patientin/Patient Anrede * - Auswählen -FrauHerrKeine Anrede Name * Vorname * Geburtsdatum * Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Tag MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez Monat Jahr19141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Jahr Versicherung stationär * privat gesetzlich Telefon-/Handynummer * E-Mail * Hausärztin/Hausarzt Name Anschrift Telefon Fax E-Mail Neurologin/Neurologe Name Anschrift Telefon Fax E-Mail Betreff/Grund der Anfrage * Bitte lassen Sie uns unter folgendem Link den Einweisungsschein zukommen: Upload Einweisungsschein(link is external) Bitte lassen Sie uns alle für die Fragestellung relevanten Dokumente zukommen: Gibt es Vorbefunde (z.B. externe Arztbriefe)? * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns etwaige medizinische Vorbefunde zukommen lassen: Upload von Vorbefunden(link is external) Ist ein aktueller Medikationsplan vorhanden? * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns einen aktuellen Medikationsplan zukommen lassen: Upload des Medikationsplans(link is external) Gibt es radiologische Vorbefunde (insbesondere von Kopf/Rückenmark - cCT, cMRT, sMRT)? * nein ja Unter folgendem Link können Sie uns etwaige radiologische Befunde zukommen lassen, gerne auch Links/QR-Codes zu den Aufnahme: Upload von radiologischen Vorbefunden(link is external) Bitte denken Sie daran, uns die entsprechenden Bilder im Falle einer stationären Aufnahme als CD (oder Online-Code) zum Einlesen mitzubringen. CAPTCHA Dieses CAPTCHA hilft automatisierte Antworten durch Spam-Bots zu unterbinden. Math question * 8 + 11 = Senden Wir freuen uns auf Ihre Anfrage.Sie haben eine Rückfrage an unser Team bzw. die Institution? <iframe>
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